Transkrypcja Profilaktyka zakażeń pneumokokowych 

00:00:28 

Profilaktyka zakażeń pneumokokowych. 

00:00:32 

Proszę państwa, jeżeli chodzi o profilaktykę, to bardzo istotne znaczenie w swoistej profilaktyce. Za co że zakażeń pneumokokowych mają szczepienia, jeżeli chodzi o dostępne szczepienia pneumokokowe na świecie w Polsce obecnie to musimy pamiętać, że mamy zdecydowanie 2 rodzaje odrębne od siebie pod względem budowy mechanizmu działania wskazań stosowania 2 odrębne rodzaje szczepień. 

00:00:58 

Myślę tu o szczepionkach skłonił go Wa Nych, gdzie w chwili obecnej dysponujemy 2 szczepionkami szczepionką, dziesięcio i trzynasto valentiną oraz o szczepionkach polisacharyd owych. 

00:01:10 

W chwili obecnej są to szczepionki, które zawierają, czy uodparniają nam przeciwko dwudziesto 3 0 Typom pneumokokach ona zawierają antygenu polisacharyd owe i generalnie wg wskazań zawartych w charakterystyce produktu leczniczego nadają się dla dzieci powyżej 2 roku życia i dorosłych. 

00:01:30 

Ale tylko i wyłącznie z grup ryzyka. 

00:01:33 

Nie powinny być więc stosowane w zdrowej, nie obarczonej czynnikami ryzyka populacji dziecięcej. Jeżeli nie ma ku temu wyraźnych wskazań. 

00:01:43 

Do powszechnych szczepień populacji dziecięcej i nie tylko, ale dzisiaj zajmujemy się dziećmi właśnie przeznaczone są szczepionki skoń Ugorowane. One mają pewne różnice w charakterystyce dotyczące wskazań, bo na przykład szczepionkę 10 Valentines możemy podać od ukończenia 6 tygodnia życia do ukończenia 5 roku życia. Szerszy zakres wskazań wiekowych ma szczepionka 13 valent, na którą możemy także podać odruch. 

00:02:09 

Kończenia 6 tygodnia życia, ale możemy ją stosować w profilaktyce zakażeń pneumokokowych aż do wieku podeszłego. Proszę państwa, gdybyśmy chcieli zastanowić się, od czego zależy skuteczność szczepionek i programów szczepień, to oczywiście zależy od składu antygenowe go i znowu wracam do tego znaczenia monitorowania fill częstości występowania serotypów właśnie przy ocenie skuteczności konkretnego szczepienia czy stosowanego programu szczepień. 

00:02:38 

Może zależeć także od odporności krzyżowej wywołanej przez szczepionki, czyli odporności także wobec ANTYGENÓW tych serotypów, które nie są zawarte w szczepionce, może zależeć także od odpowiedzi słabszej odpowiedzi na niektóre antygeny klasycznym przykładem jest serotyp 3. 

00:02:56 

No i oczywiście może zależeć od zmian w epidemiologii od tego zjawiska, które obserwuje się właściwie w większości krajów. Po wprowadzeniu szczepień populacyjnych, czyli od zjawiska zastępowania serotypów Szczepionkowych poprzez stereotypy. 

00:03:10 

Nie szczepionkowe, które przed wprowadzeniem szczepień. 

00:03:13 

Mały miał niewielki udział w etiologii zakażeń inwazyjnych, a po wprowadzeniu szczepień populacyjnych zdecydowanie ten udział ich się zwiększył. Oceniając skuteczność szczepionek numoco Kowych, możemy mówić o skuteczności rzeczywistej, czyli faktycznej ochronie czy czy faktycznej korzyści, jaką odnosi populacja zaszczepiona? 

00:03:34 

Możemy również mówić o wpływie czy efektywności, czyli ocena wpływu programu szczepień na zapadalność na w tym przypadku inwazyjną chorobę w naukową w całej populacji, a więc także w przypadku tych osób, którym nie podlegają powszechnym obowiązkowym szczepieniom ll. 

00:03:52 

Najlepiej, jeżeli oceniamy ją niezależnie od stereotypu pneumokokach, bo to tak naprawdę dla nas lekarzy praktyków ma znaczenie na ideę największe i to jest dla nas najważniejszy punkt końcowy. 

00:04:04 

Można oczywiście oceniać ten wpływ z uwzględnieniem poszczególnych serotypów. Nie te wartości oceny wpływu mają moje istotniejsze znaczenie dla oceny pewnych parametrów w zdrowiu publicznym i patrząc na skuteczność rzeczywistą szczepionki dziesięcio valentines jej w różnych badaniach, które macie państwo tutaj zestawione, jeżeli chodzi o zapobieganie inwazyjnej chorobie, tłumok owej u małych dzieci, czyli u dzieci do 5 roku życia. 

00:04:33 

No to widzą Państwo, że oceniana ona była niezależnie od stereotypu, pneumokokach i oscylowała od 72 do 93%. Oceniano także wpływ stosowania tych programów szczepień na inwazyjną chorobę Pneumokokowych Zwołaną Syro typem 19 a i tutaj ta skuteczność oceniana była od 62 do 82% zależnie od publikacji i badania oraz miejsca prowadzenia. 

00:05:01 

Tego tego badania. 

00:05:03 

Jeżeli chodzi o skuteczność, z kolei szczepionki 13 valent nej w podobnym punkcie końcowym, czyli zapobieganie inwazyjnej choroby pneumokokowe ju dzieci poniżej 5 roku życia, bo to widzą państwo, że jeżeli chodzi o niezależnie od stereotypu pneumokokach, ona oscylowała od 60 do 76%. Natomiast jeżeli popatrzymy na inwazyjną chorobę wywołaną przez serotyp 19 a do oscylowała od 62 do 88%. 

00:05:34 

Banan może być wiele. Trudno jest zestawiać te wartości procentowe ze sobą zarówno w odniesieniu do konkretnej szczepionki, jak i do 2 dostępnych szczepionek. 

00:05:44 

Ponieważ proszę pamiętać, one pochodzą z różnych badań prowadzonych trochę według różnego protokołu w różnej populacji w różnym czasie, więc trudno to zestawiać. 

00:05:55 

One dają tylko szacunkowy pogląd na to, z jaką skutecznością możemy mieć do czynienia, jeżeli chodzi o skuteczność w zapobieganiu pozaszpitalnych zapaleń płuc, to chciałabym przedstawić w odniesieniu do szczepionki trzynasto valentines i dane ze Szwecji. 

00:06:09 

Gdzie oko nie ma efektu programu szczepień EE właśnie z wykorzystaniem szczepionki trzynasto Pamiętnej, ale po krótkim okresie używania szczepionki 7 obojętnej i tam efekt był taki, że uzyskamy redukcji liczby zachorowań na zapalenie płuc o 19%. Redukcję zapalenia zatok przynosowych o 66% o połowę uzyskano spadek liczby pacjentów z wysiękiem w jamie opłucnej, czyli profilaktyka tej cięższej postaci zapalenia płuc. 

00:06:36 

No oczywiście n notowano także spadek odsetka chorych spoza szpitalnym zapaleniem płuc, którzy mieli wysokie wartości crp czy wysokiej wartości prowadzi do niny. 

00:06:47 

Nie ma Bana z Izraela podobna sytuacja, bo także wprowadzenie szczepionki 13 valent Nej po wstępnym okresie używania czy stosowania szczepionki 7 Valent Nej i tutaj także redukcja hospitalizacji z powodu zapalenia płuc o 46%, spadek liczby ambulatoryjnych wizyt z powodu poza szpitalnego zapalenia płuc prawie o 70. 

00:07:09 

Mniejszą skuteczność i t to autorzy zwrócili uwagę uzyskano w odniesieniu do stereotypu do serotyp u 3. Z kolei jeżeli chodzi o podobne rozpoznanie kliniczne, ale skuteczność preparatu 10 valentines go, bo Oceniono ją w badaniu z Randomizacją, zapobieganiu pierwotnemu epizodow i zapalenia płuc o prawdopodobnej etiologii bakteryjnej. Ta skuteczność wyniosła 22%, a w zapobieganiu pozaszpitalnych zapaleniu płuc o kryteria rozpoznania wh o nas skuteczność wynosiła 20. 

00:07:40 

Prawie 26 proc. 

00:07:42 

Natomiast Oceniono również skuteczność w badaniu z Randomizacją klaster ową. To było takie badanie finale pi Oceniono redukcję zachorowań na zapalenie płuc z obecnym w badaniach obrazowych zagęszczenia mi pęcherzykowy mi lub zapalenie płuc z zajęciem opłucnej, czyli znowu posiłkow Ano się kryteriami wh. 

00:08:01 

O okres obserwacji tych pacjentów wynosił 2 lata. I proszę zobaczyć, że w populacji osób poniżej 7 miesiąca życia. 

00:08:08 

Uzyskano 40 procentową 45 procentową redukcję EE. 

00:08:13 

W populacjach yy 7 11 56 lat populacji 2 18 o 48%. Jeżeli chodzi o skuteczność szczepionek pneumokokowych, tych skłonił go Wa Nych. Oceniano również tą skuteczność Contact. 

00:08:30 

Czy w profilaktyce yy ostrego zapalenia ucha środkowego, ponieważ jest to istotny czynnik etiologicznym tego schorzenia, zwłaszcza u małych dzieci. Ich przypadku też czeka łuki przypadku szczepionki dziesięcio valentines jej mamy wyniki badania klinicznego z randomizacją tak zwane badanie kompas, gdzie tą skuteczność w zapobieganiu ostremu zapaleniu ucha środkowego, wywołanego dowolnym typem serologicznym Oceniono na 56%, a wobec serotypów zawarty w szczepionce. 

00:09:00 

Na 67%. Z kolei w odniesieniu do szczepionki 13 valent nej mamy tutaj badanie opisowe typu ekologicznego znowu danes Izraela. 

00:09:10 

Gdzie Oceniono program yy z wykorzystaniem szczepionki trzynastoletniej po okresie stosowania pc wał 7 i tutaj uzyskano spadek liczby przypadków wywołanych stereotypami siódemki czy potem Dodano 6 a o 96%, natomiast uzyskano także zmniejszenie liczby zachorowań wywołanych 5 dodatkowymi serotyp ani które zawarte są w szczepionce 13 valent nej, 85 proc. 

00:09:40 

Proszę państwa, czego oczekujemy od powszechnych programów szczepień przeciwko pneumokokom, bo skoro je wprowadzamy, to znaczy, że mamy wobec nich określone oczekiwania. 

00:09:48 

Oczekujemy zmniejszenia zapadalności, przede wszystkim na inwazyjne choroby pneumokokowe i zapalenie płuc. I to niezależnie albo i zależnie od serotyp Oplem okok w populacji zaszczepionej i w populacji nie objętej szczepieniami, czyli uzyskujemy. Chcemy również uzyskać ten efekt odporności populacyjnej. 

00:10:07 

E Indukowania odporności krzyżowej wobec serotypów, które są w szczepionce mnie zawarte oczekujemy absolutnie dobrego profilu bezpieczeństwa, co ma istotne znaczenie, zwłaszcza przy szczepieniu populacji małych dzieci i oczekujemy także stałego i dobrego monitorowania sytuacji epidemiologicznej. Po wdrożeniu programów szczepień, bo wtedy możemy mówić o właściwej ich ewaluacji. 

00:10:31 

I to, co pokazały doświadczenia wielu krajów stosujących już od dłuższego czasu programy szczepień pneumokokowych, że ten efektem netto programów populacyjnych będzie zależał zarówno do efektywności wobec serotypów zawartych w szczepionce, które są zwiększone poprzez zjawisko odporności krzyżowej, ale niestety zmniejszamy ten efekt o ten zachorowania, które wywołane są stereotypami jeszcze piankowymi i tym wzrost częstości. 

00:11:01 

Serotypów nie szczepionkowych jest niestety typowy dla gości w większości krajów, w których te szczepienia zostały wprowadzone. Stąd raz jeszcze podkreślam kluczową rolę dobrego monitorowania epidemiologicznego, a nie będzie dobrego monitorowania epidemiologicznego bez naszych indywidualnych decyzji lekarskich o pobraniu materiału do badań metrologicznych. 

00:11:25 

Zwrócę państwa uwagę na dokument Wu chao, który ukazał się w 2019 roku, bo on także zwraca uwagę na potrzebę dokładnego monitorowania efektów epidemiologicznych stosowanych szczepionek. 

00:11:38 

Pod kątem choroby Pneumokokowe Yi Ll ja i to jest bardzo ważne. I zwrócił uwagę również na tą potrzebę monitorowania conajmniej przez okres dwuletni. 

00:11:49 

A tak naprawdę najbardziej optymalny będzie pięcioletni okres obserwacji po wprowadzeniu szczepień populacyjnych, aby móc wyciągnąć wiążące wnioski. Czy zatem możemy mówić o efektach programu szczepień pneumokokowych w Polsce? Zwrócę tylko państwa uwagę, czy raczej przypomnę, że szczepienie to wprowadzono w 2017 roku dla dzieci urodzonych po 31 grudnia 2016 roku i realizacja tego programu jest naprawdę niezwykle dobra. 

00:12:19 

Co świadczy o akceptacji tej nowej metody profilaktyki wprowadzonej do programu szczepień przez rodziców. 

00:12:26 

Zobaczcie państwo, że patrząc na rocznik dzieci yy czy na rocznik dzieci urodzonych w 2017 roku, to pod koniec 2019 roku schemat podstawowy szczepień ma ukończonych ponad 95% prawie 96% dzieci i jest to porównywalne z odsetkami zaszczepionych dzieci przeciwko krztuścowi czy polio, czyli przeciwko tym chorobom, które funkcjonują w naszym programie szczepień od dawna. 

00:12:56 

Jeżeli chodzi o dane pochodzące z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego zakładu Higieny, to zobaczcie Państwo możemy sobie. 

00:13:06 

Podać czy wyliczyć wskaźnik zapadalności w przeliczeniu na 100000 osobo lat w okresie przed wprowadzeniem szczepień i po wprowadzeniu szczepień, czyli biorąc pod uwagę lata 2, 17, 2 19. 

00:13:19 

Przy tym warto pamiętać yy odnosząc się do metodologii, że w roku 2017 nie możemy jeszcze mówić o pełnym efekcie szczepień, ponieważ z racji wieku część dzieci nie może mieć jeszcze fizycznie ukończonego schematu podstawowego, ale już obserwujemy ll spadek raportowanej zapadalności w grupie dzieci do pierwszego roku życia do końca pierwszego roku życia o 41 proc. 

00:13:45 

A w populacji dzieci w 2 roku życia o 4%, a w 3 roku życia o 47%, więc Pomału zaczynamy dostrzegać efekty programu populacyjnego także w danych z tego obowiązkowego biernego nadzoru. Jeżeli z kolei popatrzymy na to l pod kątem danych, które gromadzone są w koronie, to raz jeszcze przypomnę państwu, żeby patrzeć na nie także pamiętając o tym. 

00:14:15 

Wzroście wykrywalności. 

00:14:17 

Czyli tak naprawdę czułości związanej z większym wykrywaniem, a nie większą chorobowość ą na zakażenia pneumokokowe. Ale tutaj proszę zwrócić uwagę, że podniesieniu rdo serotypów zawartych w szczepionce myślę tu o szczepionce 10 obojętnej, która stosowana jest w populacyjnym schemacie zarówno w populacji dzieci poniżej 2 roku życia, jak i w populacji dzieci 2 4 lata, że ta liczba zgłoszonych wysłanych izolatów jest. 

00:14:48 

Mniejsza, mimo że sumarycznie z tych 3 okresów, które tutaj ll z tych 2 okresów, który tutaj z analizowałam, bo z analizowałam 3 lata przed wprowadzeniem szczepień i 3 lata po wprowadzeniu szczepień, mimo że liczba całkowitych wszystkich przesłanych izolatów jest właściwie porównywalna. 

00:15:09 

I będzie wynikała po pierwsze za wzmożenia tego yy zjawiska czujności i nastawienia na wykrywanie czy potwierdzanie zakażeń pneumokokowych, ale to, co państwo widzą na tej szarej częściej wykresu trochę więcej. 

00:15:26 

Niewątpliwie mamy serotypów tych, które nie są zawarte w szczepionce. Wyróżniałam także ten kropkowany ym Zielonym kolorem serotyp 19 a bo on wymaga naszego. 

00:15:39 

EE szczególnego monitorowania w sytuacji, kiedy szczepienia realizowane, populacyjne, realizowane są preparatem dziesięcio dodatkowych i tutaj także nie obserwujemy jakiegoś niepokojącego zjawiska. 

00:15:51 

Patrząc na bezwzględną liczbę izolatów, które trafiają do laboratorium referencyjnego, dlatego podsumowywując te dywagacje, chciałabym się odnieść do rekomendacji Agencji oceny Technologii medycznej i TARYFY. 

00:16:05 

Która oczywiście yy, analizując dostępne dane i stanowisko WU chao podkreśliła to, co i tak już podkreśliła Światowa Organizacja Zdrowia w swoim raporcie na początku 2019 19 roku o podobnym efekcie met to programów populacyjnych szczepień w kontekście zapobieganie inwazyjnych obiekt naukowych zapalenia płuc nosicielstwa. Dla mnie nosowo gardłowej. 

00:16:29 

Odniesieniu do wspólnych serotypów szczepionkowych, ale agencja również zwraca uwagę na konieczność monitorowania, ponieważ zwraca uwagę, że szczepionka Trzynastolatka mogłaby oferować dodatkowe korzyści. 

00:16:41 

Wówczas jeżeli istotny sposób mielibyśmy wzrost zachorowań wywołanych. Serotyp mam 19 a i Jeszcze raz to co już państwo widzieliście fill podsumowania i wnioski fill z Koroną jako podsumowanie danych raportowanych w 2019 roku. 

00:17:00 

Gdzie Jeszcze raz chciałabym podkreślić, że obserwowany pozorny wzrost liczby zakażeń. 

00:17:06 

Jest tak naprawdę ee wzrostem liczby wykrywanych przypadków, a wcale nie musi się łączyć, czy nie łączy się z liczbą większą liczbą zachorowań? 

00:17:16 

Bardzo ważnym aspektem jest bezpieczeństwo skomunikowanych szczepionek naukowych, ponieważ jest to program szczepień zwrócony głównie do małych dzieci, tych mniejszych w pierwszych 2 latach życia dziec. 

00:17:28 

Sk i tutaj jeżeli chodzi o niepożądane odczyny poszczepienne EE pokuszę się o takie ogólne podsumowanie. Mają one zwykle dogodnej przemijający charakter. 

00:17:39 

Zwykle mnie wymagają pomocy lekarskiej, jeśli właściwie przygotujemy rodzica na możliwość ich wystąpienia, choćby na możliwość wystąpienia gorączki i tego jak postępować w przypadku dziecka gorączkuj ącego po szczepieniu i to co jest istotne, nie różnią się od objawów obserwowanych po innych szczepionkach stosowanych w ramach programu. 

00:18:01 

Jeżeli chodzi o fill taco, tak naprawdę możemy powiedzieć Yy o bezpieczeństwie szczepionki 10 valentines. Jej z dotychczasowych obserwacji, określając częstość poszczególnych odczynów zarówno odczynów miejscowych, jak i odczynów ogólnych. No to widzą państwo, że z odczynów miejscowych najczęściej występuje bolesność razu czynów ogólnoustrojowych. 

00:18:24 

Gorączka i drażliwość to co tak naprawdę w ocenie rodzica jest dosyć subiektywną oceną? Jednakowoż. Faktycznie większość rodziców yy zwraca uwagę, że E jest ona nieco większa niż tak, która w przypadku bólu niż ta, która jest raportowana w stosunku do innych szczepionek stosowanych w programie szczepień. 

00:18:46 

Odniesienie do szczepionki 13 valent nej jest sytuacja bardzo podobna z odczynów miejscowych, także ból, jak państwo widzą natomiast odczynów ogólnoustrojowych, gorączka i drażliwość, a więc zupełnie podobnie jak w przypadku tamtej szczepionki. Można więc pokusić się o wniosek, że profil bezpieczeństwa jest podobny. 

00:19:07 

Mówiłem już państwu dzisiaj, że yy. Populacyjne szczepienia przeciwko pneumokokom prowadzone są w Polsce od 1 stycznia 2 17, czyli dla dzieci, które urodziły się podszyć jest tym 1 grudnia i pierwszą dawkę tych szczepień podajemy już na pierwszej wizycie w poradni podstawowej opieki zdrowotnej, czyli po ukończeniu przez dziecko 6 tygodnia życia. 

00:19:29 

Do szczepień populacyjnych. Używamy preparatu 10 valentines go i dla ogólnej populacji zdrowej populacji dzieci stosujemy ją w schemacie 2 + 1, czyli podajemy 2 dawki szczepienia pierwotnego i potem dawkę uzupełniającą w 2 roku życia, która dopiero zamyka nam schemat szczepienia podstawowego w kalendarzu naszym również mamy szczepienia w grupach ryzyka. 

00:19:55 

I one są bardzo precyzyjnie wymienione. Odsyłam państwa do lektury tych yy zaleceń, ponieważ one mogą być stosowane zarówno od początku. 

00:20:06 

Jeżeli na przykład macie państwo do czynienia z wcześniakiem, albo dziecko giem z wrodzoną wadą serca, ale mogą również wymagać od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a więc tego, który sprawuje profilaktyczną opiekę nad pacjentem głównego aktywnego wychwycenia pacje. 

00:20:22 

Biontów przykładem niech będzie to chociażby dziecko, u którego stawia się rozpoznanie aspe wczesno dziecięcej, a które nie ukończyło 5 roku życia. 

00:20:31 

Jeżeli nie było do tej pory szczepione w ramach szczepień zalecanych, czy w ramach szczepienia populacyjnego, to jak najbardziej ono także nadaje się do wykonania takiej profilaktyki bezpłatnie przypomnę Państwu jeszcze, że w grupach ryzyka schemat szczepienia podstawowego jest. 

00:20:46 

Inny i obejmuje on 3 dawki szczepienia pierwotnego i potem szczepienie uzupełniające w 2 roku życia, które zamyka schemat podstawowy. 

00:20:56 

Warte przypomnienia jest także fill schemat dawkowania szczepień pierwotnych i odstępów minimalnych między szczepieniami, które dla schematu 2 + 1 to nie mamy. 

00:21:08 

Odstęp powinien wynosić 8 tygodni, natomiast w przypadku schematu 3 + 1, czyli tego, który stosujemy w grupach ryzyka, to minimalny odstęp między dawkami pierwotnymi powinien wynosić. 

00:21:20 

4 tylko. 

00:21:22 

Wakuła gazować w praktyce, czyli tak naprawdę o niełatwej sztuce co administracji i szczepionek przeciwko pneumokokom, które zostały dołożone jako kolejność opienie do zrealizowania w pierwszym kwartale życia, bo wtedy tak naprawdę skuteczność tej profilaktyki jest największa i zwracam państwa uwagę na kilka praktycznych aspektów, mianowicie oczywiście co administrację umożliwiają nam zapisy w charakterystyce produktu leczniczego, ale to bardzo jasno. 

00:21:51 

Co podkreśl. 

00:21:52 

Brak takiego zapisu wcale nie musi wykluczać. Co administracji mogą być wręcz zalecenia w programie szczepień ochronnych, jak na przykład jedno czasowy, czyli w trakcie jednej wizyty podanie szczepienia mmr i szczepienia przeciwko pneumokokom w 13. 

00:22:06 

14 miesiącu życia mogą być także zalecenia ekspertów hmm oparciu o dostępne dane z badań czy obserwacji, czy na przykład prowadzenia programów szczepień w innych krajach, gdzie taką qu administrację stosuje się w ramach. 

00:22:22 

Powszechnych programów szczepień. 

00:22:24 

Ważne jest to, aby podkreślić w rozmowie z rodzicem, że taka co administracja, czyli łączne podawanie kilku szczepionek w trakcie jednej wizyty, nie zwiększa ryzyka potencjalnych działań niepożądanych, nie zmniejsza też skuteczności szczepień, choć może wpływać na immuno gen ność i co ma istotne znaczenie, zwłaszcza w dobie pandemii COVID 19 pozwala nam ograniczyć liczbę wizyt w gabinecie lekarskim do niezbędnego minimum. 

00:22:52 

Jeżeli mówimy o szczepionkach pneumokokowych, to nie wolno nam zapominać o 2 wyjątkach od tej reguły. Mianowicie o tym, iż nie powinniśmy podawać skomunikowanych szczepionek przeciwko pneumokokom razem ze szczepionką przeciwko Meningokokom ll tak zwane szczepionki a Cev YU pacjentów bez Śledziony i to niezależnie od tego, czy jest to anatomiczne przy czynnościowa spełnia. 

00:23:17 

No powinniśmy w tym przypadku zachować minimalny 4 tygodniowy odstęp i 2 sytuacja 2 wyjątek to jest oczywiście podawanie szczepionek skoń ugotowanych i podawanie szczepionki polisacharyd owej u pacjentów z grup ryzyka także nie powinniśmy wykonywać tych szczepień w trakcie jednej wizyty, a powinniśmy je podać z zachowaniem minimalnego ośmio tygodniowego odstępu między szczepieniami. 

00:23:44 

Dziękuję państwu bardzo za uwagę.